２８・個人情報　開示等請求書 私は、個人情報提供者本人の権利として、以下の項目に関して請求をいたします。 株式会社京葉ビル整備が、この請求書及び本人確認のために提出した書類に記載された 個人情報を以下の請求項目の対応及び本人確認のために利用することに同意します。 請求者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 本人に関する事項 氏名 ふりがな 生年月日 　　　　　年　　　月　　　　日　 性別 男　　　女 住所 〒 電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　−　　　　　　　 電子メールアドレス 本人確認書類 本籍地は塗りつぶして下さい １．運転免許写し　２．各種健康保険証写し　３．住民票写し ４．公共料金請求書写し　５．学生・生徒手帳写し　 ６．外国人登録証明書写し　７．その他 代理人に関する事項 氏名 ふりがな 生年月日 　年　　月　　　日 性別 男　　　女 住所 〒　 電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　−　　　　　　　 本人との関係 １．本人委託者（資格・登録番号　　　　　　　　　　　　　　）　 ２．法定代理人 代理人確認書類 本籍地は塗りつぶして下さい １．運転免許写し　２．各種健康保険証写し　３住民票写し ４．公共料金請求書写し　　５.学生・生徒手帳写し ６．外国人登録証明書写し　　７．その他 委任状など 本籍地は塗りつぶして下さい 1．本人からの委任状　　　　２．戸籍謄本又は抄本 28-1 以下の内容に関し請求をいたします。 請求区分 １． 開示　　　 ２． 利用目的の通知 ３． 個人情報の変更（訂正、追加、削除） ４．個人情報の（利用停止、消去、第三者提供の停止） 開示・利用停止の場合の具体的な要望事項 訂正の場合の項目 以下の項目を訂正します 追加の場合の項目 以下の項目を訂正します 削除の場合の項目 以下の項目を訂正します 第三者提供の停止 停止を求める理由 ご意見ご要望など 確認 担当 制定　2011.8.5 28-2